看病难、看病贵是困扰中国社会的一个典型问题。解决居民的基本医疗保障，让居民病有所医，是社会发展的必然。2006—2009年，中国进行了新一轮的医疗体制改革。经过方案设计、内部酝酿、征求意见、政策出台等环节后，较为顺利地出台了改革方案并予以实施。解析此轮医疗改革的决策过程，探寻决策的路径、方式、方法，分析决策过程中的影响因素，总结医疗改革的决策经验和方法，为中国的各种决策提供科学的路径和方法，是一件非常有意义的事情。

　　吸纳利益相关方的“开门”决策

　　与以往不同，在2006—2009年的医疗体制改革决策过程中，决策部门采取了“开门”与“磨合”的决策模式和路径。“开门”是指在决策参与上的“开门”，即向不同人群开放决策的大门；“磨合”是指在沟通机制方面的“磨合”，即通过协商、讨论等方式形成一定的共识。“开门”与“磨合”决策模式以公共决策为基础，力求通过“开门”与“磨合”的决策路径，形成一种更为民主化、科学化的“公共决策”。

　　“开门”决策相对于“关门” 而言。决策者将不再关起门来决策，而是开启决策的大门，允许、欢迎甚至鼓励利益相关方参与决策的进程，在政策形成的各个阶段，通过各种方式对决策提出自己的意见和建议。重要的一点是，“开门”决策不但不排斥相关方的利益及诉求，还应尊重其利益诉求。在兼顾不同利益诉求的条件下，“开门”决策就有可能取得较为广泛的共识。

　　在此轮医疗体制改革决策中， 决策者采取开门方法，通过多种方式，广泛征求了社会各界包括群众的意见建议。在决策的启动、酝酿、调研等不同环节，征求利益攸关方的群众的意见，由包括民间政策研究机构、学术部门研究机构、党政部门下属研究机构在内的政策研究机构开展研究并提出意见，听取国内相关利益团体如医药零售行业、医药生产行业、公立医院等的意见，听取国外相关利益团体的意见。在政策调研及决策建议的形成、听取各方意见的过程中，多元的利益诉求得到广泛的反映，不同的意见得以反馈。而且，经过不同阶段的意见互动式反馈，不同的利益诉求和意见建议得到交流，对后来的决策共识起到了重要的聚合作用。

　　有取有舍的“磨合”决策

　　因决策涉及到利益相关方， 在决策民主化或“开门”决策的条件下，必然出现“制衡”的情形。制衡机制往往通过投票等方式行使否决权（有时需要多轮投票）来达成决策，但这种决策方式也往往会出现决策被绑架的情况，即特殊利益群体通过影响拥有否决权的“玩家”，阻止有可能损害其利益的政策出台。“磨合”决策则不同，“它强调总体本位，强调合作，把决策过程中各方的交汇点作为‘输入点’、‘商议点’，而不是‘否决点’。”因此，在“磨合”决策机制下，不同参与方包括利益方只能通过充分表述、反复协商、高层协调，求大同存小异，最终达成融合各方意见的政策共识。

　　在此轮医疗体制改革决策中，“磨合”体现在整个决策过程的方方面面，决策者和相关方在反复磨合中达成有取有舍的基本决策共识。

　　第一，不同利益方的利益诉求、意见和建议存在广泛的磨合。第二，不同政策研究机构的研究成果和意见建议得以充分展示、交流和磨合。第三，“磨合”还体现为，在保证决策部门最终决策权威的前提下，让利益相关方充分参与对最终决策方案（如草案）的交流、讨论甚至争论，最大可能地在决策的最后阶段听取意见、吸纳科学建议，从而为决策者的最终决策提供尽可能反映不同意见、满足各方诉求的社会基础，并最终形成政策决策。

　　“开门”与“磨合”的宽度和深度

　　医疗体制改革中的“开门”与“磨合”决策模式在推动医疗体制改革方案出台的同时，为各级党委及部门的决策提供了一种可选且可行的路径和方法。

　　在肯定医疗体制改革的共识型决策所取得成效，其“开门”与“磨合”的决策模式具有推广价值的前提下，从此轮医疗体制改革的决策过程还可以看出，虽然政策决策过程时间不短，但参与决策的利益相关方、人数并不一定具有最广泛的代表性，“开门”的宽度还有增加的空间，“磨合”的方式还可以增加，“磨合”的深度有待于加深。也就是说，要实现决策的科学性、公平性、公正性，还需要更广泛地发动利益相关方的参与、磨合，以民主决策助推科学决策。

　　当今世界最为著名的历史学家之一、哈佛大学历史系教授、牛津大学高级研究员尼尔·弗格森在其所著的《巨人》一书，将美国分散化的决策模式称之为“注意力缺陷”。我国此前进行的医改，迄今还没有取得终结看病贵、看病难现象的成效，但这项改革体现出的共识型决策模式却备受肯定，有效弥合了民主参与和科学决策这两项很难被捏合在一起的价值要求。对照来看，从克林顿政府到小布什政府、奥巴马政府，美国政府多年来力推医改，却陷入“越改成本越高，越改共识越少”的困境；一些关键的政策环节上，少数利益群体甚至可以劫持绝大多数美国公民的利益和价值选择。

（作者系深圳市龙岗区委党校教师、知名书评人）