作为推进分级诊疗体系的重要抓手，县域医共体普遍面临着管理体制未理顺、编制资源使用效益不高、人才流动受阻等“医而不共”的问题。在十余年医改实践的基础上，福建省三明市自去年起着手“破题”，探索打破卫健部门和医共体“双头管理”的局面，让医共体真正实现人、财、物全方位融合，更好地释放出医改的红利。

　　医共体“医而不共”　掣肘分级诊疗体系建设

　　记者日前在三明市采访，不少县域医共体（总医院）负责人表示，随着三明医改持续推进，编制资源使用效率不高、医疗资源融合不完全、人员流动不顺畅等“医而不共”问题日益制约县域医共体高质量发展。

　　——县域公立卫生机构结构性缺编。记者在三明多个县（市）调研发现，伴随城镇化进程，不少偏远乡镇卫生院人员富余，与之相反，城区的社区卫生服务中心人手紧张，“忙闲不均”的情况不同程度存在，编制资源没有得到有效统筹，调剂使用力度不够大。

　　三明永安市罗坊乡地处三县交界，距离永安城区1小时车程，户籍人口6000多人，由于大量外流，全乡目前常住人口只剩下约2000人。该乡卫生院核定编制19人，目前在编13人。而位于永安城区的燕南街道社区卫生服务中心服务约9.6万常住人口，中心核定编制21人，目前在岗33人，其中借用7人、聘用9人。中心负责人说：“我们门诊量是小乡镇的好几倍。随着近年来大量群众进城定居，之前核定给我们的编制数不够，医生经常超负荷工作，只能通过借用、临时聘用等方式补足缺口。”

　　——管理体制不顺。2017年，三明全域进行了县域医共体改革，推动了县总医院和乡镇卫生院的业务融合。同时，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心的法人统一由总医院院长兼任、薪酬考评由总医院负责。但三明市医改领导小组有关负责人介绍说，乡镇卫生院、社区卫生服务中心仍为县级卫健部门下属事业单位，总医院实际工作中涉及一些人事调动时，需要多部门审核、长流程审批、长时间等待，种种不便导致医共体之间的人员流动极少。

　　——县乡两级人员流动存在“屏蔽门”，不利于医疗人才扎根基层。三明市委编办有关负责人表示，当前县级医院经费渠道为财政核补；乡镇卫生院、社区卫生服务中心为财政核拨，在实际操作中，二者间的人员流动程序较为繁杂。加之三明地处福建山区，医护人员“县管乡聘”机制不够完善，不少乡镇卫生院优秀人才认为职业发展存在“天花板”，服务期满就立马辞职去沿海的福州等城市工作，不利于稳定基层医疗人才队伍。

市民在福建省三明市沙县区总医院排队取药。

卢梅英（左一）正在沙县区总医院基层联合服务部工作。　记者　陈弘毅　摄

　　打破“双头管理”　推动人才流动

　　三明市医改领导小组有关负责人表示，破解上述县域医共体建设体制机制方面存在的难点堵点问题，关键在于要实现同经费渠道的基层医疗卫生机构事业编制统筹调剂；以及在编在岗的财政核拨、财政核补事业单位人员横向和纵向之间相互调配和流动。

　　为此，三明市在去年9月出台了有关意见，明确在编制使用、人员招聘、人事安排等方面赋予县总医院更多自主权，旨在打通医共体人员编制统筹的“最后一公里”。

　　——优化管理模式。在不改变现有基层医疗卫生机构事业单位性质和公益属性的前提下，三明市把各乡镇卫生院、社区卫生服务中心从由卫健部门管理调整到各总医院管理，将总医院及其管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心的人员编制统一“打包”给总医院，通过统筹编制“一盘棋”，推动编制使用效益最大化，真正达到县域医共体内部法人在人、财、物、事、绩、管等各方面的实质统一管理。

　　同时，各总医院可在核定的人员编制总量内，根据医疗事业发展需要，统筹调剂同经费渠道的基层医疗卫生机构事业编制，变“审批制”为“备案制”，推动基层医疗卫生机构编制动态调整。三明市第二医院（永安市总医院）党委书记陈少华说：“我们可以在永安辖区的范围内动态调剂乡镇和社区卫生院的编制，极大地缓解目前各公立医疗机构‘忙闲不均’的问题。”

　　——简化审批流程，优化人员调配条件。三明市卫健委体改科负责人介绍说，各总医院可以根据工作需要提出其在编在岗的财政核拨、财政核补事业单位人员调配意见，经各县医改领导小组会议研究同意，向同级卫健、编制、人社部门报备后组织实施，变过去“一事一议”的审批制为备案制，大大缩短了审批时限。

　　沙县区总医院郑湖分院的护士卢梅英家住沙县城区，由于孩子长期无人照顾，加之郑湖乡外出人口多，分院业务量较小，去年她申请调入区总医院，并很快得到批准。如今，她在沙县区总医院基层联合服务部工作，大大缓解了基层公共卫生服务工作人手不足的问题。

　　——推动基层医疗卫生人才“县管乡用”。为了让基层卫生机构留得住人才，三明市还明确，乡镇卫生院和社区卫生服务中心的人员由各总医院统一招聘、培训、调配和管理，可根据服务人口、床位数、岗位需要等实际情况，以总医院名义统一招聘医技人员。优化总医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心之间双向交流条件，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制，打破过去的身份界限“天花板”。

　　强化保障机制　推动改革平稳进行

　　受访干部和医护人员建议，下一步应强化各类保障机制，推动这一改革更好落地，助推山区县域医疗资源发展。

　　强化经费保障。多个县总医院负责人认为，应持续加大政府对公益类事业单位的经费保障力度，探索全面铺开由县级财政部门按照基层医疗卫生机构核定编制总数给予人员经费保障，对相关部门核定使用的编外人员给予定额经费补助，经费由各总医院统一管理，进一步明确财政“托底”职责，助推改革平稳实施。

　　强化组织领导。将推进紧密型县域医共体人员管理工作作为当前深化医改的重要内容，通过强化各县党委、政府的组织领导职责，加强统筹协调，形成工作合力，不断提高编制使用效益，优化医疗卫生资源配置。

　　强化职责分工，确保放权后真正激发基层活力，而非乱作为。明确编制、人社、财政、卫健、总医院等相关部门单位的职责分工，编制、人社、财政部门负责落实编制、调配、人事薪酬制度改革、经费保障等事项；卫健部门加强对各总医院的指导和监督，及时研究解决执行过程中遇到的困难和问题；总医院强化制度建设，严格规范各项工作流程，推动内部人员优化整合，合力推进紧密型县域医共体高质量发展。