9000多万人参保、覆盖全国200多个地级市、保费规模超80亿元……2021年，城市定制型商业医疗保险——惠民保，成为当之无愧的保险业“顶流”。然而据记者调查，惠民保项目在“跑量”的市场争夺战后，未来几年的项目要行稳致远、高质量发展，还有很多课题需要攻克。

　　9000万人参保　覆盖200多个地区

　　目前，医疗保险的顶层设计愈发强调构建“多层次医疗保障体系”，横空出世的惠民保作为其中一环，受到各方重视。2021年惠民保业务进入高速发展、全面开花的爆发期，目前全国有30多家保险公司参与其中。据记者不完全统计，截至目前，已有20余省的200多个地级市，推出了140余款惠民保产品，保费规模超80亿元，参保人群近9000万人。仅2021年上半年参保人数和保费规模就已超过2020年全年，业界预计到2021年年底参保人数有望突破1亿。

　　“惠民保迅速席卷全国，超出预期，真实反映出人民群众对健康保障的巨大需求。”太保寿险常务副总经理王光剑认为，惠民保兼具政策和商业的双重属性，与基本医保存在着边界。惠民保是基本医保的补充，是报销基本医保不报的部分，同传统商业健康保险相比则有“普惠”的特点。

　　大部分城市的惠民保项目，只要是当地的基本参保人，不限户籍、年龄、职业，都可投保，很多地区还可以带病投保。参保金额大致在30元至200元之间，但能获得200万元甚至更高的保障。

　　以上海的“沪惠保”为例，以一年115元的价格优势和高保障特征，迅速在上海掀起一股投保“热潮”，首年总参保人数超739万，参保率达38.49%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3个上海人中就有1人投保了“沪惠保”，创下国内惠民保首年参保人数之最。截至2021年10月31日，“沪惠保”生效四个月，累计赔付金额2.2亿元，获赔人次为45635。理赔申请电子诊疗数据应用率67%，客户一次性提交资料完成理赔的案件占比90%。

　　惠民保迅速在全国遍地开花，并受到关注，和政府部门的支持息息相关。当前，不同城市的惠民保政策、市场需求、模式业态不同，但整体朝着政商融合的路径演进。“参保率的提升是一个系统工程，政府大力支持则是惠民保项目成功的关键。”业内人士认为，惠民保项目在政策、产品、运营、宣传、技术各层面都需要政府的大力支持，只有做好充分的沟通和协调，项目才有可能成功。

　　遍地开花背后面临两大挑战

　　惠民保遍地开花背后仍面临着筹资可持续以及支付可持续两大挑战。参保率是惠民保项目可持续推进的重要前提和关键要素，目前，各地惠民保产品的参保率差异很大，最低的不足1%，而最高达89%，普遍在1%至15%之间。据记者调查获悉，全国现有的140多个惠民保项目，参保率超过20%的项目仅有17个，且主要集中于浙江、上海等地，其余近90%的项目均处于客户参保率和产品保障水平双低的尴尬局面，市场对惠民、利民、便民属性持有一定质疑，项目次年持续续保预期不容乐观。

　　“为了维持惠民保产品的可持续经营，参保率不宜过低。”王光剑表示，惠民保项目的政府指导支持力度、共保模式等均对参保率起着关键性作用，充分发挥政府指导力量，结合商保公司强大的地推能力，结合全媒体全渠道同频共振，可以有效提升项目参保率。

　　太保寿险政保业务部总经理刘杰认为，政府指导支持、老百姓得实惠、商保保本微利等均是惠民保可持续发展的重要前提。从机制保障上看，鉴于惠民保业务规律和当前市场实践经验，通过建立风险共担机制的“共保体模式”，可以实现惠民保产品真正意义上的共保及风险平滑，从机制上保障项目的可持续运营及发展，最大程度保障参保人权益。

　　银保监会2021年发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》指出，部分地区的惠民保存在数据基础不足、缺乏风险测算，且并未充分利用既往医保数据进行精算定价等问题。

　　据记者调查，目前惠民保市场处于跑马圈地的跑量状态，市场竞争激烈，有的产品尽管以惠民保之名宣传，但其实纯属“蹭热点”，并没有很好地体现“城市定制”“惠民”等特点。而有的产品设计愈发激进，前端不断放宽投保门槛，增加社保外的保障责任，增加了后端业务理赔率高的问题。

　　中国银行保险监督管理委员会政策研究局负责人叶燕斐表示，目前大多数城市的惠民保业务还未经历完整的保险期间，赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，不排除部分地区会出现亏损的可能性。

　　高质量发展路在何方

　　惠民保项目经营时间普遍不长，参保与理赔的经验数据不足，且绝大部分城市因医保数据未能打通，有的产品设计存在偏差在所难免。如何提升险企参与积极性，同时平衡政府医改目标与险企行业商业利益？这几年，惠民保业务先后经历了萌芽期、探索期和爆发期，大浪淘沙之后如何高质量发展？

　　太保寿险董事长潘艳红表示，截至2021年12月，太保寿险已累计承办33个惠民保项目，7个为主承保，覆盖12省级行政区，主承项目参保率均超过30%。其中的经验是，既要有产品开发能力、系统运营能力、营销推广能力，还要有资源整合能力。“随着惠民保步入规范化发展阶段，业务也回归到市场化、专业化的高质量道路上，目前还是经验积累、风险数据积累的过程，中短期内市场会出现分化的局面。”

　　要形成惠民保业务的长期良性发展，业界及专家建议，首先要推进市场与行政机制的数据赋能。惠民保科学的精准定价对商保公司提出了很大的挑战，政府在基本医保数据应用中要提供必要的支持，引入险企发挥专业的精算技术和大数据分析能力，与当地医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，依托医保部门的数据赋能，属地化定制惠民保产品。

　　其次，要建立契约化与市场化结合的运作模式。我国多层次医疗保障制度从保基本起步，尽管保障程度逐渐提高，但是目录外的高额医药费用负担仍重，因此，惠民保合理的赔付率也是度量普惠性的关键指标。运营费用率上限是确保此类政策性医疗保险基金可持续的关键，因此应约定预留一定合理比例的营运成本率，且保障赔付率和营运成本率。

　　第三，强化政府指导下的筹资部署。从政府推动力度、市场化程度、市场机制和行政机制衔接程度比较，通过提高政府参与力度提高参保覆盖面，是惠民保项目成功的决定性因素，建议相关政府部门提供强有力的宣传渠道，增强产品公信力。