“身体没问题的时候体会不到保险的重要和直赔的方便。我上半年因为高血压住院总共花了6680元，通过职工医保报了5300多元，二次报销1000多元，最后出院的时候一站式结算，医保和团体补充医疗保险结算部分都已经算得清清楚楚，自己只花了349元。”位于辽宁省沈阳市的某国有大型科研院所员工直言，直赔在降低了个人负担的同时，还给老百姓带来许多便利。

　　该员工所说的“直赔”，是指中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司（下称“人保健康沈阳中支”）开发的“企事业单位团体补充医疗保险理赔直接结算服务项目”（下称“补充医疗保险理赔直算服务”）。据介绍，在传统团体补充医疗保险理赔服务模式下，客户须提供身份证明、医疗收据、住院病历、账户信息等多项材料；且需要往返于医疗机构开具材料、支付复印费用，并按保险公司的既定业务处理流程，完成理赔申请；从出院到收到理赔款，往往需要很长一段时间。

　　团体补充医疗保险理赔直算服务启动后，团体补充医疗保险理赔与被保险人出院结算同步完成，理赔金额直接体现在每张医疗收据上，真正实现了保险理赔的“0手续、0等待、0垫付”，客户的理赔服务体验得到大幅优化。

　　该院所人力资源部相关负责人向记者表示，自2008年开始单位为全体职工投保了人保健康沈阳中支的团体补充医疗保险，至今已连续参保了13年，便捷优质的服务是跟人保健康保持多年合作的重要原因。自2019年起，人保健康沈阳中支开始为参保单位提供团体补充医疗保险理赔直接结算服务，“过去要带着数页材料跑一趟甚至跑几趟的事，现在出院的时候就直接办结，给员工带来了实实在在的便利，也减少了差错的产生。”

　　人保健康沈阳中支总经理白皓告诉记者，团体补充医疗保险理赔直接结算服务项目于2019年正式开通，保险直算服务覆盖沈阳市全部405家医保定点医疗机构，其中一级医院255家、二级医院98家、三级医院52家。该项目也成为目前行业内在市级行政区开通全部医保定点医院商业险直赔的首例。数据显示，团体补充医疗保险理赔直接结算服务启动至今，已累计服务企事业单位职工10余万人。

　　值得注意的是，此前在商业保险经营中，团体补充医疗保险的理赔风险控制，一直是行业难题。在理赔实务层面，商业保险公司只能做到理赔端的事后审核，因为无法介入事中控制，风险控制的效果往往很差。

　　人保健康沈阳中支是如何走好风控与盈利“平衡木”的？白皓介绍，团体补充医疗保险理赔直算服务启动后，保险公司可以通过直接结算服务系统的出险预警和风险控制模块，通过数据整理和分析，使保险公司的理赔巡查人员及时介入理赔调查和事中防控，从而对补充医疗保险实务中存在的冒名顶替、挂床、过度医疗等违规行为进行更有针对性的干预，确保了保险资金安全，使参保人员权益得到充分保障。在全新的风控模式下，与行业很多公司相比，人保健康沈阳中支的团体补充医疗保险业务，在整体风险状况和运营发展、提升客户服务水平等方面，呈现为更加健康稳定的良性发展趋势。

　　补充医疗保险理赔直算服务只是人保健康沈阳中支服务消费者的缩影，为满足客户多样化需求，进一步服务和推进健康中国战略，人保健康沈阳中支在团体客户服务方面，依托专业健康险公司的服务资源，为部分合作团体客户免费建立联合医务室，使员工及其家属不出单位就能享受相关保险服务，甚至还可以在医务室进行健康检测和慢病调理，实现保险咨询、理赔报销以及健康管理“三位一体”的一站式服务。

　　据悉，人保健康积极推动以“团险+医疗”为主要模式的企业员工福利解决方案，是人保集团“卓越保险战略”实施落地的重要着力点之一，围绕这一经营模式，人保健康必须要通过专业化、精细化的运营做好客户的综合服务，并通过科技赋能不断创新，从单一的保险服务转向针对团体以及个人整体服务的综合解决方案，不断满足多层次、多样化的保险市场需求。