县级公立医院改革是公立医院改革的突破口，青海省自去年试水县级公立医院改革以来，通过人员总量核定、取消以药补医机制、建立经费补偿机制等多个方面的综合改革，在县级公立医院改革上取得了实质性突破。

　　政府主导下的改革

　　有关统计显示，目前我国建有各级各类公立医院13823所，其中县级医院9497所，占公立医院总数的68%，县级医院覆盖全国70%的农村人口，服务对象超过9亿人，“县级医院上托城市公立医院，下带基层医疗卫生机构，是连接城乡医疗服务体系承上启下的枢纽”，青海省副省长、省医改办主任马顺清说。
　　为做好县级公立医院改革试点工作，青海省在借鉴基层医疗卫生机构综合改革成功经验的基础上，在全省确定了14所县级医院进行试点，并研究出台了《青海省14所县级公立医院改革试点工作方案》、《青海省改革公立医院和基层医疗卫生机构人事及分配制度改革方案》等文件，从政策措施、指标测算、资金安排等方面做了明确的规定，形成了完整的政策体系和改革方案。
　　在县级公立医院改革中，青海省建立了县级医院财政补助稳定增长机制，按照“核定任务、核定收入、绩效考核补助”的原则，完善经费补偿机制，县级医院的人员经费、基本运转经费等纳入综合收支预算核定，实施基本药物零差率销售形成的缺口由财政通过考核补助，建设发展费、重点专科建设和人才培养经费由中央和省级财政专项补助，县级医院承担的公共卫生服务任务由政府给予专项补助。
　　青海省海南藏族自治州贵德县人民医院是此次县级公立医院改革的试点医院之一，院长谢峰介绍，医院实行全额预算管理，推行收支两条线管理。“我们医院的医护人员由过去的130名增加到现在的190名，人员经费全部由政府拨款；另外，取消药品加成后，2012年度政府给的药品零差率补助资金145万元已经到账。”谢峰说。
　　据了解，青海省今年还拿出4.4亿元，为县、乡、村三级医院配备设备，并进行信息化建设，真正体现政府主导性。

　　一次性取消药品加成

　　在县级公立医院改革中，青海省将对医院的补偿渠道由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，简化为服务收费和政府补助两个渠道。政府按照“核定任务、核定收入、绩效考核补助”的原则，完善经费补偿机制。
　　青海省医改办副主任、省发改委副主任刘少军介绍，去年12月，青海省财政自筹资金2870万元，一次性取消了14个县级公立医院改革试点的药品加成，包括基本药物、非基本药物和一般医用耗材。
　　青海省大通回族土族自治县人民医院是试点医院之一，院长刁占元说：“省财政给我们医院627万元取消药品加成，医院的154种中成药、269种草药、325种西药全部取消了药品加成，药价平均降价幅度达15%。”刁占元说，药价降低和多项改革措施的进行，让医院的门诊量增加了23%，住院量增加了20%。
　　来自大通县黄家寨镇台台村的72岁老人童维扬正陪老伴陈宝花住院，他说：“老伴得了肺炎住了10天院了，我感觉药比以前便宜了，而且我们参加了新农合，一报销的话自己出不了多少钱。”
　　青海省卫生厅的统计显示，县级公立医院改革试点取消药品加成政策运行仅2个月，就为就诊患者让利424.6万元。
　　“全面取消药品加成，完善补偿机制，使得试点县医院逐步回归公益性，更好地为人民群众提供良好的医疗服务。”王晓勤说。
　　据了解，青海省还将逐年降低非基本药物和医用耗材加成比例，由此减少的收入，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，由医疗保障基金和增加政府投入等予以补偿。

　　能进能出全员聘任

　　为确保稳妥推进县级公立医院改革，降低改革风险，减轻人员分流压力，青海省确定了县级公立医院人员总量核定政策。青海省编办副主任李清林介绍，人员总量核定以服务人口作为测算基数，在服务人口上采取了全口径、全覆盖测算的方法，以第六次全国人口普查时本地区常住人口数作为测算基数；在测算系数上则统筹考虑，综合平衡，充分考虑地区差异等因素，制定了两大类区的测算系数，将西宁、海东地区和六个自治州划定为两大类区，分别制定了不同的人员配备系数：人口较为集中的西宁和海东每千人按1.62人配备；地广人稀的六个自治州按每千人1.72人配备，适当体现了两大类区之间的差异和区别。同时规定人员配备总量中，专业技术人员与后勤(工勤)人员的比例为9：1。
　　据了解，在这次的县级公立医院改革试点中，全省县级医院人员总量比原来增加了880余名。
　　青海省大通回族土族自治县人民医院院长刁占元介绍，青海省编办这次共给医院下达了422名的人员配备总量，比原来的251人增加了171人。“原来我们要把这171人的工资挣出来，现在财政全额拨款，我们的负担一下子减轻了。”
　　在科学设置岗位的基础上，青海省在县级公立医院改革试点中，打破人员身份界限，实行全员聘用、竞聘上岗、合同管理。同时在改革试点公立医院实行了绩效工资制，实施了以岗定薪、岗变薪变、同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配机制。
　　现任大通县人民医院副院长的雷延明原在大通县第二人民医院工作，从医已经17年。在此次的县级公立医院改革中，雷延明通过“两推(“组织推、群众推”)一述(述职)”竞聘成为副院长，在医院进行行政管理工作。他对记者说：“我们的绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分，其中的奖励性绩效工资采取‘综合评价法’，根据不同岗位的工作难易程度、工作量大小、工作环境等进行考核，并向技术骨干、学科带头人、临床一线医护人员倾斜，像我现在在行政岗位，每月拿200块钱的奖励性绩效工资，其他医护人员每月的奖励性绩效工资幅度则在200元至800元，大大提高了医护人员的工作积极性。”

　　专项奖励资金促基层留人才

　　青海地处偏远，全省优质医疗资源分布不均衡，基层医疗机构高层次卫生人才匮乏，是制约青海省卫生事业发展的主要瓶颈。据统计，全省卫生人员中研究生学历的仅占0.6%，本科学历的只占24.5%，大、中专学历的占69.5%。从区域分布看，本科及以上学历的人员75%集中在西宁地区，六州一地仅占25%。优秀人才下不去、留不住、干不长的问题，在一定程度上也造成了群众“看病难，看病远”。
　　为了激励卫生人才扎根基层为群众服务，解决基层卫生技术人才匮乏问题，促进县级医院可持续发展，青海省从去年起设立卫生专项人才工程奖励资金。
　　据青海省医改办副主任、省发改委副主任刘少军介绍，专项人才工程奖励资金重点用于县级试点公立医院骨干人才、优秀人才的奖励和引进、优秀领导班子奖励等方面。专项人才工程奖励标准分三类地区制定，骨干人才每人每年分别奖励3万元、4万元和5万元；优秀人才每人每年分别奖励2万元、3万元和4万元。青海省还设立了人才引进资金，用于县级公立医院引进学科带头人和优秀管理人才的补助。在此基础上，青海省还建立了对优秀领导班子的奖励机制，对任务完成好、群众满意度高、改革成效显著、公益性体现好的领导班子给予奖励。
　　据统计，自实施这项工程以来，已经有257名医务人员到基层服务，在一定程度上缓解了基层医务人员紧缺的问题。
　　“实施人才工程奖励制度，加大对骨干人才的奖励，激励卫生人才扎根基层为群众服务，使更多优秀人才、骨干人才能够下得去、稳得住、能发展，提高县级医院的服务能力，提升服务质量，促进县级医院可持续发展。”青海省卫生厅厅长马海莉说。